ODONTOLOGIA Y SALUD DENTAL

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INFORMACION SOBRE LA CARIES


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Las decisiones relativas a la salud dental de los pacientes deben ser tomadas por profesionales de la salud acreditados y teniendo en cuenta las características individualizadas de cada paciente.


 

 


 

 

 

 INFORMACION SOBRE LA CARIES

Bueno vamos a hablar sobre como es la caries. Uds entran en cuarto año, al ciclo de lesiones prevalentes que esta conformado por caries, la enfermedad periodontal, las lesiones apicales, las modalidades de la periodontitis, las lesiones prevalentes con las que van a estar uds en relación permanentemente en su profesión. De ahí la importancia que uds tengan un adecuado conocimiento para analizar, para enfocar el problema de la caries. Mencionamos ya las lesiones prevalentes y la interpretación radiográfica de las lesiones prevalentes en cuanto a las técnicas que empleamos para su estudio, la anatomía patológica que ya habrán visto, la crítica del negativo radiográfico que es un aspecto que uds han analizado durante este año. El análisis proyeccional y absorcional que les hemos descrito la consistencia que tiene el conocimiento adecuado de toda esta problemática absorcional, proyeccional que nosotros le hemos dado una gran importancia…. CAMBIO DE GRABADORA…(da mucho jugo el profe)

La importancia de estos 2 aspectos, la sistemática de la interpretación por la cual nosotros generamos el análisis descriptivo de todos los signos radiográficos que vemos en las diferentes técnicas radiográficas que empleamos. Ahora, la correlación clínica, radiológica y de anatomía patológica uds ya la tienen clara, la importancia que tiene la clínica, la directora de orquestra y luego los exámenes complementarios como somos nosotros, anatomía radiológica, bacteriología, etc. Ahora, las imágenes en la caries se ven como zonas de menor densidad en un área, una modalidad; y otra como pérdida de los límites contorniales de la superficie coronaria y cervical radicular. La clasificación más amplia que se hace en relación a caries, la caries clínica y caries radiológica. Caries clínica, aquella, donde ud puede detectar con la sonda y con el espejuelo pueden detectar la caries clínica, la ubicación la iremos viendo a continuación. Y la caries radiográfica aquellas donde no se observan, no se puede llegar con la observación clínica, el análisis clínico y la visión directa. Son las modalidades que definimos en términos globales sobre caries clínicas y caries radiográficas. Aquí tienen una modalidad 1, que les mencionaba, cambio de densidad de la superficie de la pieza dentaria. Si uds analizan estas 2 radiografías bite-wing van a poder observar que en el primer molar superior observamos un cambio en la densidad de la corona que es homogénea en este contorno, pero en este sector disminuye, es más radiolúcida. Estas es una de las modalidades con las que podemos observar, definir, detectar una caries como cambio de densidades en la superficie, no en las caras proximales, sino en la parte (EL PROFE NO USA MICRÓFONO)… Igual sucede en la corona del segundo molar que hay un cambio de densidad manifiesto en la porción vecina mesial sin alterar las líneas contorneales. A continuación uds ven en esta radiografía un cuadro similar de cambio de densidad en la superficie. Estos son los aspectos más importantes de esta modalidad de estudio. Ahora veremos a continuación la otra modalidad que nos muestra la pérdida de sustancia contorneal. Aquí vemos una extensa pérdida de sustancia, solución total de continuidad en la banda del esmalte que vemos en la parte mesial, por la parte distal se observa una pérdida franca de sustancia que llega a la relación de vecindad con la cámara pulpar. En la radiografía vecina, uds aprecian en los 2 centrales extensas caries interproximales, que son muy similares y que comprometen la superficie externa, las partes proximales, han desaparecido, se ha reabsorbido, a diferencia de los casos anteriores que hablamos sólo de cambio de densidad aquí hay interrupción y cambio de densidad de las estructuras.

Cuáles son los problemas con que nos enfrentamos en relación a la caries? En primer lugar, su ubicación. Detectar la posición donde están ubicadas las diferentes caries y luego determinar el grado de profundidad que tiene la caries en relación con la cámara pulpar. Son los 2 aspectos importantes que tenemos que tener presente.

Ubicaciones de caries. Cuáles son las ubicaciones más frecuentes de las caries?

Caries oclusales, de fosas y fisuras. Generalmente este tipo de caries se presente en superficie oclusal, en los molares inferiores y superiores. Fundamentalmente en los molares inferiores. En la zona de fositas y fisuras en la región de la superficie oclusal. Las caries proximales, interproximales, la caries cervical o gingivales , la caries de las caras libres en que en esta caries de caras libres son las que encontramos en primera instancia y como modificación la densidad en la superficie de la pieza dentaria sin comprometer los límites contorneales de caras libres. O sea, vestibular, palatino o lingual. La caries recidivante, hay que ver que se producen bajo la obturación y vamos viendo los ejemplos respectivos de estos casos. Y caries radiculares o del cemento hay que ver que comprometen la zona del cemento. Ahora, el otro aspecto importante, como les mencionaba es la determinación de la profundidad de la caries en relación a la cámara pulpar. Tenemos 2 aspectos, la reproducción de profundidad aparente y la reproducción real. Estamos limitados nosotros por las características de los rayos, vemos sólo alguna de las zonas de la caries; no vemos la totalidad del proceso patológico sino que alguna de las zonas de la caries. Profundidad aparente y profundidad real, cómo podemos determinarla en relación a la anamnesis, en relación a pruebas de vitalidad pulpar. Algunos métodos técnicos para determinar la profundidad.
Ahora, los problemas en relación a la caries, veíamos, ubicación y profundidad; aparente profundidad, aparente visual y radiográfica. Estas 2 observaciones de profundidad, nos dan una profundidad aparente. Nos reproducen la profundidad aparente. Pero en la profundidad real debe efectuarse en relación a los exámenes clínico anamnesis y la prueba de vitalidad como les mencionaba anteriormente que nos van a determinar la característica de profundidad real. Y cuando observamos una lesión definida en la región apical, también ya podemos hablar de profundidad en cuanto a caries penetrantes. Hay … del órgano pulpar y extensión del proceso hasta la región apical comprometiendo su estructura.

Caries oclusales de fosas y fisuras. Esta caries es bastante frecuente y difícil de detectar en algunas ocasiones desde un punto de vista clínico. Es fundamentalmente una caries radiográfica porque en la superficie no observamos ninguna alteración definida. Aquí pueden apreciar un molar, un 3 molar en que se observa en la zona coronaria una modificación en la absorción, una modificación absorcional a nivel oclusal. No hay interrupción en la cara oclusal que se aprecie en forma definida, no es fácil en esta ubicación., en la zona oclusal porque la proyección es en relación a la cara lingual, en cara palatina y cara vestibular es prácticamente ortográfico y no se observa si hay un pérdida de sustancia marcada. Probablemente, con frecuencia, no hay pérdida de sustancia definida y por lo tanto como les decía son caries que son difíciles de detectar a la clínica. Detectar radiográficamente y con elementos clínicos que empleamos, la sonda, etc, nosotros podemos determinar y pesquisar la caries y generalmente hay comunicación con esa pérdida de sustancia franca con la zona de la superficie y en la radiografía vecina, uds observan que el 3 molar inferior en mesioverisón está en una posición impactando aparentemente sobre la cara distal a nivel cervical del 2 molar pero, en la superficie del 3 molar tmb observamos en esta zona con modificación de la absorción y una menor densidad que nos hace pensar en una carie de tipo fisura que es puntiforme en la superficie, se abre luego en forma de abanico y en gran extensión hacia la dentina y hacia la vecindad de la cámara pulpar. Son caries que podríamos llamar “hipócritas” porque no se dejan ver, hay que detectarlas radiográficamente.
Aquí tienen uds 2 ejemplos típicos de la caries fisural a nivel ocusal. En primeros molares inferiores en niños en evolución de 12 años, y en el primer molar se observa esta comunicación que aparentemente es una fisura a nivel de superficie ocusal y que se abre con una forma de abanico extensa hasta la vecindad de la cámara pulpar. Son caries que generalmente pueden provocar trastornos dolorosos violentos y son de difícil detección clínica y es necesario recurrir al examen radiográfico. En estos casos generalmente es conveniente usar la radiografía retroalveolar y bite-wing. complementándolas entre sí. En cortes macroscópicos se ve como la fisura se extiende y compromete la dentina hasta la cámara pulpar pero en la superficie prácticamente no hay una alteración definida. En este caso al hacer exámenes clínicos uno no piensa que se va a encontrar con una caries de esta magnitud que puede comprometer la pulpa provocando el proceso inflamatorio pulpares y apicales. Un problema que se presenta en las radiografías en caries es la proyección de la caries sobre la cámara pulpar lo que puede ser que un efecto de la radiografía ya que no necesariamente puede comprometer al órgano pulpar. Esto se puede deber a una sobre proyección por vestibular y palatino lingual que se sobre proyecta con la caries.
Cuando observamos una lesión apical, hay lesión apical definida, pequeño espacio periodontal engrosado a niveles apicales los cuales nos hace pensar en un proceso de gangrena pulpar y compromiso periodontal por lo que podemos hablar de una caries de tipo penetrante. Se aprecia una extensa caries recidivante con franco compromiso de la región cérvico radicular con compromiso de la pulpa sin haber una alteración definida en los ápices, si quedase una duda de que se trata de una caries penetrante, se debe hacer test de vitalidad pulpar a la pieza dental.

Clasificación radiográfica de la caries.
Se divide en caries muy incipientes, caries incipientes, caries dentinarias superficial y dentinarias profundas y caries penetrantes ya cuando hay lesión apical definida.
Caries muy incipientes: cuando es un simple punto en la superficie de las caras proximales, esta caries muy incipientes no la podemos detectar en las caras libres ni en las superficies oclusal, sólo en las radiografías proximales, caries incipientes cuando sólo involucra banda adamantina, caries dentinaria superficial cuando ha sobre pasado la banda adamantina y dentinaria profunda cuando vemos una relación de la vecindad estrecha con la cámara pulpar.
La radiografía siempre se queda atrás de la lesión ya que no es capaz de reproducir las diferentes etapas de la caries, las diferentes zonas de la caries de forma tal que se expresen en la radiografía. Y caries muy incipiente cuando es un simple punto en las superficies de las caras proximales, esta caries no se puede detectar en la superficie oclusal cuando hablamos de fosas y fisuras. A veces la observación de este tipo de caries es compleja. Puede ayudar la técnica de transiluminación que es poner la lámpara de fotocurado tras la pieza para que esta se ilumine y los cambios que puedan existir en la luz son las caries. Cuando hay dudas se puede poner “ caries incipiente distal?” ya que no tenemos la certeza porque el examen radiográfico es un examen relativo, y si no tenemos la certeza le ponemos el signo de interrogación para que sea el clínico el que de mejor el Dx.
Caries dentinarias superficial o dentinaria incipiente: se ve que la caries sobrepasa el límite de la banda del esmalte y se abre hacia la dentina.
La radiografía bite wing la utilizamos para determinar este tipo de caries, para determinar el ajuste de obturaciones, caries recidivantes, problemas de la enfermedad periodontal en etapas iniciales.
Se ve una caries en relación a la cámara pulpar, en estos casos hay que tener en cuenta el aspecto proyeccional, la caries puede extenderse mas y no ser penetrante ya que puede circunvalar la parte coronaria y respetar la porción de la cámara pulpar.
A veces las piezas pueden estar rotadas o puede haber distorsión de la técnica radiográfica y se sobreproyectan por las estructuras proximales.

Caries cervical o gingival: esta caries a veces es difícil de pesquisar incluso radiográficamente, hay pseudo imágenes de caries que se pueden presentar y que están conformadas por problemas absorcionales y proyeccionales que se dan en esta zona cervical.
En caras libres las caries se sobreproyectan con la cámara pulpar y con la cara libre opuesta por lo que no nos es posible distinguir si hay caries o no. A veces cuando se proyecta la cámara pulpar con una cavitación los limites de la cámara se observan mas definidos.
Cualquier cambio de densidad que se encuentre en la radiografía a nivel cervical puede deberse a caries, también a una obturación sintética las que producen poco cambio de densidad pudiendo ser confundidas por caries.

Caries recidivante: esta caries es aquella caries que se produce bajo una obturación, a veces es tan pequeña que es difícil de determinar se observa un tenue cambio de densidad bajo la obturación lo que nos da una sugerencia de una posible caries recidivante bajo la obturación, si a esto se suma que hay sintomatología clínica, naturalmente estamos frente a una caries recidivante bajo esta obturación. También pueden corresponder a cavidades que han quedado, lechos cavitarios bajo las obturaciones o medicamentos que se colocan bajo la obturación. Siempre que se perciban desajustes en la obturación deben pensar en caries recidivantes dada la acumulación de restos alimenticios. Ahora cuando por obturaciones interproximales se pierde el punto de contacto se va a producir una impactación de alimentos que produce una perdida del reborde óseo marginal.

Caries radiculares o del cemento: no se observan muy comúnmente ya que es una zona baja, es común que se produzcan fracturas ya que se debilitan los tejidos estructurales del diente. Esta caries del cemento puede producirse sin que exista reabsorción ósea pero es muy frecuente que la haya y que deje al cemento lábil para que se produzcan caries en esta zona.

Caries por decúbito, caries rampante: es muy interesante porque no tiene una visualización clínica directa que nos permita detectarla si no que es la Rx la que las pesquisa. “ Estos son 2 ejemplos de caries por decúbito que a veces la pieza está incluida y acá no hay evidencia clínica, no se puede observar el tercer molar porque está incluido y esta impactado sobre el segundo molar inferior, y esta produciendo una caries que llamamos por decúbito distal, muy profunda, están retraídos los cuerpos pulpares de una raíz distal, y aquí ustedes también observan un efecto similar en la impactación y en la caries cérvico distal por decúbito en el segundo molar, estos son aspectos que deben tenerse presentes porque en las piezas dentales hay zonas anatómicas que son críticas desde el punto de vista de alguien¿? Que es otro aspecto muy importante que uds lo tengan presente que son zonas como….. cambio de lado del cassette….. áreas lesionales que pueden ser confundidas, que presentan sintomatología de difícil detección.”

Zonas que pueden inducirnos a errores.: En el maxilar superior, a veces, el primer molar, la unión de las 2 raíces vestibulares y la proyección con la palatina quedan áreas de menor densidad cérvico proximales que dada la conformación anatómica puede llevarnos a errores en la interpretación. La otra zona critica es el incisivo lateral, ya que es un área muy compleja que nos puede presentar varios problemas. Uno de ellos es la posible impactación del canino sobre el incisivo lateral, se producen rizálisis provocada por el impacto del canino sobre el incisivo. Pueden producirse también caries llamada fisurales en el incisivo lateral y central, que son de difícil detección radiográfica y que se observa como una línea radiolúcida proyectada sobre la cámara pulpar.
“la radiografía panorámica es un complemento para la investigación pero no es un elemento de detalle fino que nos permita reproducir patologías finas, sino que busca representar una visión general de las estructuras dentarias”
“perdida de sustancia coronaria y perdida de séptum interdentario son signos que se buscan para ver si hay compromiso pulpar e infección hacia el tejido óseo”
“si vemos una caries recidivante bajo una obturación, pero ésta, hacia la cámara pulpar presenta un limite radiopaco puede deberse a medicamentos que se pusieron bajo la obturación para minimizar el trauma pulpar”

Finalmente, un ejemplo en los incisivos laterales que esta dado por la invaginación dentaria que es esta anomalía que se produce en los incisivos laterales a nivel del cingulum dentario y que tiene esta forma de 8, los mamelones se insinúan y dejan una cavidad virtual de relación estrecha de vecindad entre el medio bucal con el órgano pulpar, aquí la acumulación de ditritos alimenticios llevan a la mortificación pulpar con mucha rapidez dada por la vecindad que existe entre esta cavidad virtual a la cámara, también es llamada dens in dente

 
     

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