ODONTOLOGIA Y SALUD DENTAL

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Todo sobre Odontología general, endodoncia, periodoncia y cirugía periodonta, cirugía oral, prótesis, pediatría, estética, patología articulación temporomandibular. Niños y Adultos


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Las decisiones relativas a la salud dental de los pacientes deben ser tomadas por profesionales de la salud acreditados y teniendo en cuenta las características individualizadas de cada paciente.


 

 


 


 RECUERDA: LO MAS IMPORTANTE ERES TU   


TODO SOBRE ODONTOLOGIA Y SALUD DENTAL

 

 

  El concepto de odontología de mínima intervención se originó consecuencia del aumento del manejo de procesos cariosos y el desarrollo de materiales de restauración adhesivos.

  Ahora se reconoce que el esmalte y dentina desmineralizado pero no cavitado puede sanar. El tratamiento de lesiones cariosas con extensiones preventivas ya no se usan.

  Este documento trae una visión de los conceptos de odontología de mínima intervención y describe una técnica de operatoria de mínima intervención y revisa estudios clínicos que se desarrollan en esta área.

  Para casi todo el siglo XX la profesión a utilizado la clasificación de cavidades de Black, y por esto las lesiones se han tratado removiendo porciones enfermas del diente y extensiones de áreas sanas.

  Las razones de esto incluyen el poco entendimiento de los procesos cariosos, particularmente el potencial de mineralización y las pobres propiedades físicas de los materiales de restauración disponible.

  Probablemente la conciencia más seria del procedimiento operatorio fue la extensión de la cavidad, la cual tenía que ser realizada para acomodarse a los principios de “extensión para prevención”.

  Desde el desarrollo de los instrumentos de corte rotatorio de alta velocidad de los años 50, hubo tendencia a extender las cavidades con el posterior debilitamiento de la corona dentaria, lo que llevaba muchas veces a una pérdida de estructura dentaria a cada cambio de restauración.

  Ahora es conocido que en presencia de ion flúor es posible remineralizar o sanar las lesiones cariosas tempranas y con esto en muchos casos una acción invasiva no es necesaria y puede ser reemplazada por un método biológico terapéutico.

  Sin embargo muchas veces el método invasivo es inevitable y la adhesión del material restaurador en dentina y esmalte es un importante componente para la prevención de caries secundarias y daño en la pulpa.

  La adhesión de la resina al esmalte llega a ser posible en los años cincuenta, la adhesión a la dentina de cementos polialquenoicos en los años sesenta y la adhesión entre resina y dentina llega ser ahora más real.

  Cuando una restauración es requerida, el uso de materiales de restauración es preferido porque, el potencial que tiene para prevenir la colonización bacteriana como también la posibilidad de devolver algunas de las propiedades físicas de la corona perdida en la preparación de la cavidad.??

  También es posible que la dentina desmineralizada  del piso de la cavidad puede ser remineralizada, esto es posible en ausencia de actividad bacteriana y esto es facilitado por una restauración de material adhesivo.

  La profesión tiene ahora que encargarse de adoptar una nueva actitud para reparar y restaurar estructuras dentarias desmineralizadas.

  El conocimiento científico está disponible actualmente para permitir que mayores cambios sean introducidos dentro de la ciencia y arte de la odontología restauradora. Tiene que ser entendido que ni los fluoruros y ni la prevención de microflora bacteriana entre el diente y la restauración pueden por si sola ser suficientes para la prevenir caries futuras en cualquier paciente tratado.

  Ningún material restaurador puede decirse que es completamente efectivo en prevenir caries de esmalte, aunque el desarrollo de materiales con un potencial terapéutico para estimular y ayudar en la remineralización es posible, por esto todos los procedimientos restauradores solamente permiten un buen entendimiento de las técnicas preventivas incluyendo la educación cuidadosa del paciente. Además que ningún material restaurador es considerado como permanente y uno de los mayores objetivos de la restauración contemporánea es el diagnóstico y el manejo de restauraciones defectuosas, lo cual ha sido lo más común para aumentar la expectativa de vida del paciente y la longevidad del diente.

  Tradicionalmente, restauraciones defectuosas han sido totalmente reemplazadas, pero evidencias nuevas dicen que pueden ser reparadas en muchos de los casos con la consiguiente preservación de estructura dental.

  La aplicación de ambos conceptos (diagnóstico y restauración del defecto) han sido determinadas como odontología de mínima intervención mínimamente invasiva.

 

Odontología preservativa

  No ha aparecido una definición formal de este estilo de odontología, sin embargo presenta por lo menos 4 principios:

  1. Remineralización de lesiones incipientes.
  2. Reducción de la cariogenicidad bacteriana, con la intensión de eliminar el riesgo de la posterior desmineralización y cavitación.
  3. Mínima intervención quirúrgica de las lesiones cavitadas.
  4. Reparación en vez de reemplazo de las restauraciones defectuosas.
  5. Control de la enfermedad

  El propósito de este documento es escribir la ciencia y los principios de la odontología de mínima intervención, para describir como estos principios pueden ser transportados a la practica, y discutir los resultados de sus aplicaciones clínicas.

Acercamiento biológico a la lesión incipiente

  En el momento que el proceso de la caries ha llegado ser irreversible, comenzando con la desmineralización del esmalte hasta la degradación de colágeno, el tratamiento lógico ha sido el retiro de la lesión quirúrgicamente, y el reemplazo con un material de restauración. Sin embargo, en este momento es reconocido que la desmineralización del esmalte y la dentina no es continua, ni irreversible, sino es un ciclo continuo de desmineralización y remineralización en el cual la estructura dentaria alternadamente pierde y gana Ca y P, dependiendo del micromovimiento.

  Cuando el pH se encuentra bajo 5.5, la superficie del esmalte o dentina comenzará a desmineralizarse. Cuando el pH se encuentre sobre 5.5 la remineralización puede ocurrir.

  El fluoruro en el ciclo de la remineralización y desmineralización juega un rol crítico porque aumenta la ganancia de iones de Ca y P posibilitando la aparición de fluorapatita, en donde el ion hidroxilo es reemplazado por el ion flúor..
  La fluorapatita comienza a desmineralizarse a un pH de 4.5 a diferencia del pH 5.5 de la hidroxiapatita, por esto el cambio ácido que se necesita para disolver la fluorapatita es mayor que la hidroxiapatita.

En los primeros estados o etapas de la lesión cariosa existe la desmineralización de la superficie del esmalte. Cuando la lesión progresa a la dentina la superficie del esmalte eventualmente resultará cavitada, y se dificultará el control de la placa bacteriana.

En áreas donde se dificulta el acceso para el control de la placa bacteriana, puede disminuir la captación de iones calcio, fosfato y fluoruros por lo que la remineralización se dificulta, sin embargo, cuando las caries radiculares son en una superficie accesible el potencial de remineralización es mayor. En todo caso, la remineralización depende de la mantención del colágeno de la matriz tanto en esmalte como en dentina y necesita de la presencia de depósitos de cristales de hidroxiapatita.

  El nuevo conocimiento del proceso de caries ganado en estos años puede ser aplicado como el primer principio en la mínima intervención odontológica, especialmente la tradicional visión quirúrgica sobre las lesiones tempranas (en esmalte y dentina) puede ser reemplazada por la “visión biológica” o “terapéutica”, reconociendo también la caries como una enfermedad infecciosa. Hay dos elementos de esta visión biológica: la alteración del ambiente oral con el propósito de minimizar la desmineralización; y la aplicación de agentes como la clorhexidina y el flúor tópico.

Una completa discusión de la alteración del ambiente oral se presenta a través de este documento, de todas maneras a modo general es importante lo siguiente:

  • Reducir la presencia de ingesta de carbohidratos refinados.
  • Optimizar el flujo salival
  • Educación del paciente

La remineralización de lesiones tempranas de esmalte y dentina son aumentadas por la aplicación del flúor tópico y varios vehículos han sido claramente tabulados por McIntyre.

 

Concepto de mínima intervención dental o preservación dental

 

El concepto de mínima intervención dental, algunas veces llamado preservación dental, substituye la tradicional cirugía para la eliminación de caries que han sido identificadas como radiolucientes  en la mitad interior del esmalte, en la unión dentina-esmalte (DEJ), y levemente en la dentina, pero con poca o sin evidencia de cavidad. La demora en el tratamiento de la lesión limitada a la mitad interior del esmalte, e incluso levemente en la dentina, es justificada en la base que la progresión de la caries a través del esmalte, incluso con caries activas, es lenta. La tasa de progresión de la caries en los países desarrollados ha ido decreciendo en las últimas décadas, y parece ser aún más lenta en pacientes que han recibido fluoración, o que consumen agua fluorada. En algunas poblaciones toma de 6 a 8 años que la lesión progrese a través del esmalte, y el progreso a través de la dentina también es lento. Yendo más lejos aún,  el porcentaje de las lesiones proximales visibles radiológicamente, han decaído un 41%.

La aproximación inicial debe enfocarse en el manejo de la caries como una enfermedad infecciosa. En el tratamiento tradicional, en los pacientes con caries se asume que son de alto riesgo de progresión de la lesión y de nueva formación de lesión, y las restauraciones son planeadas generalmente en la primera sesión. El principio mas importante de la preservación dental es alargar la intervención por el máximo tiempo posible, para así determinar donde la lesión ha resultado cavitar el esmalte, y después determinar donde ha progresado a través de la tercera parte o más de la parte más delgada de la dentina. En un sentido más amplio, se debe enfocar en la conservación máxima de la desmineralización del esmalte y de la dentina no cavitada. La restauración o el reemplazo está prohibida hasta que la enfermedad esté controlada; la intervención se hace esencial debido a la cavitación, a la incomodidad del paciente, forma o función inaceptable, o pobre estética. Primero se aplica el control de la infección, luego se mide el riesgo de la caries, y la evidencia de remineralización de la lesión se puede monitorear por periodos extensos de tiempo.

La preservación dental está basada en un modelo refinado de cuidado consistente en:

  • Diagnóstico preciso de la caries.
  • Clasificación de la severidad de la caries mediante radiografías.
  • Medir el riesgo individual de caries (alto, moderado, bajo).
  • Detener las lesiones activas.
  • Remineralizar y monitorear las lesiones activas detenidas.
  • Restaurar el diente cavitado usando diseños de cavidades mínimos.
  • Evaluar el manejo de la enfermedad (esto es, cambios en la decadencia, pérdida, indicios de reparación) durante intervalos de tiempo determinados.

La infección bacteriana que lleva a la producción de ácidos desmineralizantes, debe ser controlada para asegurar la detención de la desmineralización y la iniciación de la remineralización. Para determinar si el control de la infección es efectiva, se deben medir los progresos, como el cambio en el tamaño de las lesiones. Las lesiones blancas deben ser descritas en el inicio y en cada reexaminación, usando  la sonda periodontal para medir las dimensiones y locaciones del centro geométrico de la lesión relativo a la estructura de puntos referenciales como cusp tips, fisuras, pits, y los márgenes de restauración. Un cambio en el tamaño de la lesión puede ser monitoreado precisamente  entre las sucesivas reexaminaciones.

En orden de medir los cambios radiográficos en la radio lucidez proximal, se usa la siguiente clasificación:

E1 = mitad exterior del esmalte

E2 = mitad interior del esmalte

D1 = tercera parte exterior de la dentina

D2 = mitad tercera de la dentina

D3 = tercera parte interior de la dentina

            Un diente o superficie sin caries es designada como “E0”. La dentina se divide en tres zonas de acuerdo al criterio de conservación que se va a usar. La práctica dental tradicional adopta generalmente el criterio de que la restauración debe ser hecha cuando la raciolucidez llega a la unión dentina-esmalte, a pesar que sólo el 10% de los dientes permanente y de 5% de los dientes primarios muestren cavitación. Usando el modelo de  preservación dental, las restauraciones no son indicadas sino hasta que la lesión se haya extendido en el esmalte entre 10% y 41% del diente permanente, y entre 3% y 28% del diente primario.

            El modelo de preservación dental se debe enfocar en el control de la infección más que en la intevención quirúrgica, lo cual puede resultar en la reducción de un 50% de restauraciones. El manejo quirúrgico de los dientes no cavitados, desmineralizados, deben ser tratados al final, especialmente en los pacientes que evolucionaron de una condición de riego alta o moderada a una condición de riego baja.

 

 

Materiales adhesivos de restauración

            Si la lesión ha alcanzado el estado de cavitación, dificultando o haciendo imposible el control de la placa, un procedimiento quirúrgico es lo mas indicado. El tejido infectado debe ser retirado y reemplazado con un material de restauración adecuado, haciendo que la forma y la función ser restituida, y el paciente pueda reestablecer el control de la placa efectivamente. La llegada de materiales adhesivos para la restauración ha permitido una intervención mínima a aplicar a las cavidades preparada, y los materiales que pueden ser usados para esos propósitos son descritos aquí.

 

Cementos de vidrio ionómero

Los cementos de vidrio ionomero sirven  para muchos propósitos, sin embargo tienen propiedades comunes como son la adhesión al diente y la liberación de flúor y otros iones. La adhesión  viene como resultado de un cambio de iones entre la estructura del diente y el cemento. El acido poliacrilico del vidrio-ionomero ataca la superficie dentaria liberando iones de calcio y fosfato los cuales represipitan, junto con los iones de calcio fosfato y aluminio liberados desde el vidrio, formando un nuevo material que une a ambos. También habrá un grado de adhesión entre los grupos del ácido carboxilico y el colágeno de la dentina. La fuerza de la unión depende de la fuerza de la tensión del cemento  en si mismo y cualquier falla va a ser cohesiva dentro del cemento. Estos, el cemento fuerte, aumentan la fuerza de unión medida.

La reacción de fijación del cemento de vidrio-ionomero es una reacción de ácido- base entre el ac poliacrilico( liquido) y la base de vidrio fluoroaminosilicato( polvo) el ácido ataca las partículas de vidrio, provocando la liberación de iones de  ca al y f. Los iones de f se incorporan en la matriz, y pueden difundir en la estructura que rodea el diente y en la saliva. Además el vidrio-ionomero puede sacar el f desde una pasta de dientes fluorada. Los cementos de vidrio-ionomero son anticariogenicos debido a que liberan flúor, esto basado en varios estudios clínicos y retrospectivos. Sin embargo los pocos estudios clínicos prospectivos que valoran  esta propiedad no son claros.

En los cementos de vidrio-ionomero han tenido un mayor desarrollo debido a la adhesión de una resina polimerizable hidrosoluble.  Aunque esto productos son a menudo denominados vidrio-ionomeros de fotocurado  este es un termino inexacto prefiriéndose '' vidrio-ionomero modificados por resinas''.

Las propiedades físicas de los vidrios-ionomeros son importantes en el contexto de técnicas de mínima intervención. Como todos los cementos de base acuosa, son relativamente ásperos y, inmediatamente después de la colocación, no son altamente resistentes al agua.  Siguiendo una maduración apropiada, han demostrado duración adecuada en áreas de bajo stress, y los materiales modificados por resina pueden ser usados para tapar fisuras, restauraciones cervicales, lesiones anteriores proximales en dientes permanentes y lesiones proximales anteriores y posteriores en dientes de leche.

            Investigaciones recientes sugieren que vidrio-ionomeros usados para sellar una lesión extensa va a facilitar la remineralizacion de dentina demineralizada en el piso de la cavidad.  La adherencia efectiva va a ayudar a prevenir microfiltraciones bacterianas, así arrestado el progreso demineralizante, y el calcio, fosforo y fluor ionico disponible del cemento va a aumentar la remineralizacion.  Verificación científica aun esta por establecerse, pero la investigación clínica sugiere que esta es una teoría valida.

 

Composite de resina/agentes de union a dentina

            Adhesión efectiva de un composite de resina, particularmente a esmalte, es un factor clave en intervención dental.  Designando cavidades para conservar el máximo esmalte, retención de la restauración puede ser efectuada por unión de esmalte, mas que teniendo que remover estructura dental sana para lograr retención macromecanica.

            Aunque los agentes de unión a dentina basados en resina (DBAs) fueron primero sintetizado en  1950, fuerzas de unión sustanciales no fueron obtenidas hasta que Nakabayashi mostró que era posible raspar le dentina, lo que removía la cubierta superficial y unos pocos micrómetros de hidroxiapatita superficial, dejando así una zona de fibrillas colagenas expuestas.  La aplicación de un monomero polimerisable hidrofilico adecuado (comúnmente hidroxietilmethacrilato; HEMA) va a infiltrar el colágeno mojado y establecer una unión mecánica; esta capa ha recibido el termino de "Híbrido", "reforzada en resina" o impregnada en resina".  La superficie de la capa híbrida es rica en grupos metacrilatos, permitiendo su unión a grupos metacrilatos de la matriz del composite de resina.  Usualmente, una capa intermedia de resina no rellena es colocada para aumentar la humectación de la capa híbrida superficial por la resina rellenada.  El éxito clínico es mas alto con los DBA formadores de capa híbrida que con los pegamentos químicos predecesores, pero la longevidad de este pegamento en el ambiente oral aun está por establecerse.  Hay algunos problemas potenciales con el composite de resina mismo.  En particular estress de contracción de polimerizacion puede comprometer la integridad marginal, y preocupación ha sido expresada recientemente que tal stress puede ser mas alto cuando se usan luces de fotocurado de alta intensidad, comparadas al uso de luces de mas baja intensidad.

 

Técnica sandwich

            Como se nota anteriormente, la adhesión de vidrio-ionomeros a estructuras del diente es muy efectiva, pero las propiedades físicas de este material queda corta para la restauración universal.  Al mismo tiempo, mientras las propiedades físicas de compuestos de resina son mayores, la adhesión a la dentina aun no está asegurada.  La combinación de ambos materiales, cuando el compuesto de resina es laminados sobre el vidrio-ionomero, puede ofrecer una alternativa útil en situaciones done la carga oclusiva es pesada y hay una falta de esmalte para proveer adhesion al compuestos de resina.

 

Diseño de cavidad

            El desarrollo discutido claramente justifica una nueva aproximación a la clasificación de las lesiones cariosas.  La profesión debe ser fomentada a adoptar el aproach de preservativos biológicos y a abandonar el aproach quirúrgico tradicional.  Ningún material restaurativo puede adecuadamente reemplazare a esmalte y dentina, y su preservación debe ser de suma importancia en cualquier plan de tratamiento.  Prevención y preservación de tejido duro son las metas primarias.  Dentro de este contexto, la eliminación de defectos que son probables de acumular placa debe ser considerada.  Sellamiento de fisuras con un material adhesivo ha demostrado ser altamente eficiente.  El momento lógico para sellar es poco después de la erupción de cualquier diente que demuestra un sistema de fisuras profundo, pobremente formado o convulsionado;  particularmente para pacientes en un grupo de alto riesgo para caries.   Idealmente la fisura debería ser sellada previa al comienzo de desmineralización del esmalte, aunque ha sido sugerido que el sellado de una carie aparentemente activa puede ser suficiente para arrestar el progreso.  Por el contrario, una lesión proximal puede no tener acceso adecuado, y el sellado  generalmente no es una opción.  Como se nota mas arriba, la cavitacion de la superficie del esmalte es probable que ocurra tardíamente en el proceso de desmineralización, pero una vez que la superficie se quiebre, no va a ser posible prevenir posteriores acumulaciones de placa y se va a requerir de intervención quirúrgica.

            Sin embargo, independientemente de la extensión de la cavidad, diseños formalmente prescritos ya no se deben considerar mandatorios.  Solamente es necesario obtener acceso a la lesión cariosa, y remover aquellas áreas de esmalte y dentina que están infectada, degradadas y quebradas al punto donde están fuera del alcance de la remineralizacion.  Esmalte desmineralizado que rodea la cavidad, y dentina deminaralizada en la base de la cavidad, debería considerarse pre-caiosa, porque puede ser remineralizada y porlotanto retenida.  Además, como se va a poner un material restaurativo, no va a haber necesidad de remover esmalte indeterminado, porque puede ser soportado con la restauración.  Ambos la carga oclusal y el factor años deben tomarse en cuenta para una situación en particular, pero debe conservarse tanta estructura dental original como sea posible.

            Una actitud más preservadora frente a la restauración de una lesión cariosa es por lo tanto posible, y la introducción de una nueva clasificaion debería ser considerada un paso importante en abandonar el sistema obsoleto de Black.  Es posible diseñar una clasificación para lesiones cariosas que sea bastante diferente del de Black, y que ayude a guiar la profesión lejos del aproach quirúrgico hacia uno mas biológico (tabla 1).

            Preparación para la restauración de una lesión oclusal mínima (análogo a la restauración preventiva de resina) debería ser tan conservadora como sea posible.  Esta lesión generalmente comienza dentro de una sección de las fisuras en la superficie oclusal de un molar.  Acceso se obtiene usando una fresa de diamante tronco-conica fina a velocidad intermedia-alta bajo spray aire/agua o tecnica ART, y la cavidad solo se abre lo suficiente para determinar la extensión de la lesión cariosa.  Una fresa pequeña redonda o un excavador se usa para limpiar las paredes, pero generalmente no es necesario obtener un piso de dentina completamente limpio, porque la remineralizacion es posible si hay un margen de restauración completamente sellados del ambiente oral.  Las fisuras remanentes son exploradas con una fresa muy fina pero solo si se esperan mas sitios de dentina desmineralizada.  La restauración adhesiva subsecuente va entonces a actuar como ambos; una restauración y un sello de fisura.

            Lesiones proximales posteriores pueden crear problemas de acceso y posiblemente excavar bajo cresta marginal.  La carga oclusiva potencial debe ser considerada, y cuando sea posible el margen puesto en un área que no esta sujeta a oclusión directa.  Entonces existen dos opciones principales para acceso, en dientes anteriores y posteriores, con una tercera opción posible si el diente adyacente esta siendo restaurado al mismo tiempo.  En un diente posterior, si la lesión esta a mas de 2,5 mm e la encía a la cresta de la marginal, es posible preparar un túnel de preparación, aproximándose a la lesión oblicuamente atravez de la fosa marginal, y conservando la marginal (cresta).  Si el esmalte proximal esta cavitado, la periferia gentilmente se limpia para remover esmalte friable.  No se harán intentos por remover esmalte demineralizao que rodee la lesión, ya que es posible que este se remineralize.  La cavidad puede entonces ser restaurado usando vidrio-ionomero, y si es necesario, laminarl occlusivamente con un compuesto de resina.  Si el esmalte proximal en relación a la lesión esta desmineralizado pero no cavitado, no es necesario romper atravez del esmalte porque es probable que, con un buen seguimiento preventivo, pueda ser remineralizado.  Este procedimiento ha sido nombrado "preparación interna", aunque otros nombres como "túnel parcial", "túnel ciego" y "túnel clase I" también han sido usados.

            Si la lesión proximal esta cerca de la cresta marginal, puede ser de preferencia usar una preparación de "slot" o "minibox", entrando a la lesión cariosa atravez de la pendiente externa de la cresta marginal usando una fresa de diamante tronco-conica muy fina, a velocidad intermedia-alta.  Se mantiene tanta cresta marginal como es posible, y la fisura oclusiva no se incorpora.  El margen se extiende a esmalte sano, y en la mayoría de los casos va a haber un contacto normal con el diente adyacente.  Las paredes se limpian para permitir adhesión a dentina y esmalte sanos, pero no hay necesidad de eliminar toda la dentina desmineralizada de la pared axial.  Vidio-ionomero solo es generalmente suficiente para restauración, aunque compusto de resina puede ser necesario si el stress oclusivo es alto.  Los mismos principios se aplican a preparación de cavidades en dientes anteriores, aunque la cavidad "slot" es la aproximación generalmente preferida.  Ocasionalmente, en la presencia de una cresta marginal fuerte dominante, puede ser posible emplear un diseño de túnel.

… La tercera posibilidad es acceder directamente a la caries proximal, siempre y cuando en el diente vecino exita una preparación clase II convencional.

Ventaja del acceso Directo:

Máxima conservación ya que no se compromete la cara oclusal ni el borde marginal.

Desventaja del acceso Directo:

La dificultad..

Materiales: fresas de diamante redondas pequeñas de tallo largo.

                        obturaciones con material radiopaco.

El principio básico para todo tipo de preparación biológica es la máxima conservación de tejido. Es importante tener en cuenta la resistencia y el espesor de la cara oclusal, ya que en ciertas circunstancias es inevitable modificar el diseño de la cavidad para otorgar mayor resistencia.

El concepto de extensiones preventivas  con el fin de dar mayor resistencia se encuentra obsoleto ya que hoy contamos con los materiales adhesivos.

 

DURABILIDAD A LARGO PLAZO DE RESTAURACIONES CONSERVADORAS

La mayoría de las rest. de este tipo están destinadas a lesiones pequeñas ; esta comprobado que con este tipo de restauración se conserva mayor cantidad de tejido sano.

Una RRP en promedio afecta el 5% de la cavidad oclusal en comparación con un 25% que la afectan las amalgamas.

Ventajas (en comparación con las técnicas convencionales):

  1. Mayor estructura dentaria es conservada.
  2. Las fisuras y puntos que no se abarcan se puedn sellar.
  3. El riesgo de microfiltracion es reducido.

Duración a largo plazo:

Los estudios fueron basados en la necesidad de cambiar y/o reemplazar las RRP  la durabilidad es de 75% después de 9 años y 87% después de 10 años (pd: esta tal cual en el paper no es que me haya equivocado!).

  • En el  estudio de Houp se encontro que la causa principal eran las caries secundarias.
  • Mertz-Fairhurst  encontro que eran ambos, la caries secundaria y la filtración marginal.

También se compararon las amalgamas selladas y las no selladas y en conclusión se encontró que las restauraciones que eran selladas luego de 10 años exhibían mejores condiciones clínicas y menos caries secundarias.

Tratamiento restaurados Atraumatico (TRA):

Consiste en remover el tejido dentario balando (desmineralizado) por medio de instrumento de corte manual, seguido de la restauración de la preparación (con resinas o vidrio ionomero de autocurado) y sellado de las fisuras y puntos con materiales adhesivos. La restauración queda de un tamaño 1 u 2.

Este tipo de restauración TRA, esta destinado siempre y cuando haya acceso a la dentina infectada y también haya acceso para utilizar los instrumentos manuales de corte.

Ventajas de TRA:

  1. Remueve solo tejido desmineralizado, elimina el uso de instrumentos rotatorios y conserva mayor cantidad de tejido sano.
  1. Sella puntos y fisuras, sin la necesidad de abarcarlos en la preparación.
  1. No se experimenta dolor o muy poco, por lo que se minimiza el uso de anestesia local.
  1. La ansiedad del paciente disminuye al no utilizar elementos rotatorios.
  1. Los instrumentos manuales son baratos y faciles de usar, por lo tanto facilita la esterilización de ellos.
  1. El costo de la rest. es un poco menor.

Duración a largo Plazo:

Como esta técnica es nueva solo hay estudios de duración por 3 años, sin embargo los resultados son alentadores considerando que las restauraciones fueron hechas sin las condiciones óptimas.

Se estima un éxito de 85 a 88% luego de 3 años.

Hay que tener en cuenta que:

  1. Estos resultados son solo una base y no los definitivos ya que aun se estan estudiando por mas tiempo.
  1. En algunos casos se uso Vidrio Ionomero, que no es lo mas indicado para  las TRA.
  2. La falta de experiencia de esta técnica por parte de los operadores va en desmedro de los resultados, lo que indica que es necesario un adiestramiento previo a la utilización de las TRA.
  3. Loa resultados solo son de rest. en superficies de pd. permanentes.

Es necesario que se siga investigando en el tema.

Restauraciones tipo Túnel e Internas:

 

Ventajas de las Túnel v/s clase II:

  1. Mantiene rodete marginal, lo que le otorga mayor resistencia a la pieza.
  2. Disminuye el riesgo de dañar al diente vecino.
  3. Mantiene el punto de contacto de forma mas adecuada.
  4. Reduce el riesgo de restauraciones con sobrecontorno.

Duracion a largo plazo:

Existen solo 2 estudios, en uno solo 2 restauraciones se podían examinar y en otro se encontró una falla de 9 a 18% al año. Se consideraron como fallas de las rest.:

  1. Fractura del rodete marginal
  2. Cavitación del esmalte proximal (en las de tipo Interna).
  3. Caries secundarias.

Observaciones Importantes:

  1. Se requiere de una curva de aprendizaje para realizar las tipo Túnel, siendo de suma importancia remover todo el tejido desmineralizado.
  2. El riesgo de fracaso de las restauraciones tipo Internas es mayor que las de tipo Túnel.
  3. Las tipo Túnel tienen mayor % de éxito después de 3 años que las restauraciones de cajones proximales de amalgamas; aunque otros autores difieren y afirman que luego de 5 años los cajones proximales de amalgamas ( o clase II conservadoras) son superiores a las de Túnel.
  4. Igual cantidad de tejido es eliminado en cavidades Clase II conservadoras y en las tipo Túnel.

Restauraciones mínimas, pequeñas:

Estas preparaciones fueron también desarrolladas para tratar caries en caras proximales, preservando la mayor cantidad de diente posible.

El rodete marginal es removido a diferencia de la preparación en túnel, posee ángulos y forma redondeados. La cavidad se rellena con composite o VI.

Hay pocos estudios que evalúen la sobrevida de estas restauraciones, sin embargo, algunos estudios señalan que en un plazo de 7 años se mantienen un 70% de las restauraciones. Las fallas se produjeron por caries y fallas técnicas. No se observaron fallas antes  de 5 años.

Resumen de estudios clínicos:

Hay pocos estudios de larga duración para evaluar la eficacia de técnicas de mínima intervención.

Las restauraciones de resina preventiva (RPR) y las restauraciones mínimas conservaron la estructura dental y duraron en el tiempo.

Sin embargo, esto no puede decirse de las restauraciones en túnel.

A pesar de que el ART es nuevo, han habido estudios que hablan de su eficacia y con el uso de instrumentos manuales se logra mantener tej. Dentario al máximo. Se necesitan más estudios de el ART, y de las áreas en las que se indique su uso. 

Reparo de restauraciones defectuosas (RRD):

Poca atención se le ha dado al reparo de restauraciones defectuosas, se considera “odontología parche”, en cambio el reemplazo de restauraciones defectuosas es lo que más se hace.

El reemplazo obliga ha realizar restauraciones más grandes que las anteriores y es común que se dañen las piezas adyacentes. No hay duda que el reemplazo de restauraciones defectuosas conlleva a tratamientos más caros y complejos (endodoncia).

Amalgamas:

Hibler encontró que la fuerza de unión de las amalgamas convencionales y de alto contenido de Cu, que reemplazaron restauraciones defectuosas, era el 50% de las no reparadas.

Saito encontró que la unión de la amalgama convencional era casi igual a la no reparada cuando su superficie era mojada con Hg, pero no se realiza por la emisión de vapores tóxicos.

La resistencia a la fractura de una amalgama reparada es el 22% de una no reparada.

Resina compuesta:

Swift reportó que pasar un abrasivo en la resina antes de repararla producía una mayor resistencia en la resina que en aquellas que se gravan con ácido fluorhídrico y fosfatos acidulados.

La resistencia de las resinas reparadas es de entre un 25-50% de las no reparadas.

Reparación v/s reemplazo:

Existe una directa relación entre el tamaño de la brecha y la formación de la caries 2ª, que en general se producen en brechas muy grandes.

Una fractura marginal es el precursor de la la caries 2ª, o está asociada con la caries bajo el margen defectuoso.

La recomendación actual es que la amalgama debe ser reemplazada sólo cuando el defecto es muy grande.

Debido a la gran variedad de resistencias que tienen las amalgamas y resinas para reparar, las reparaciones deberían ser hechos previos diseños cavitarios que aseguren una resistencia y retención independencia para la reparación.

La reparación de restauraciones hechas por otro dentista debe ser hecha considerando que la caries fue removida anteriormente y no se ha desarrollado caries 2ª.

Para un paciente con bajo riesgo de caries estaría bien pensar que no tiene caries bajo la restauración defectuosa, no así en pacientes de alto riesgo.

No hay mucha evidencia objetiva  de que es mejor si reparar o reemplazar. La reparación como opción de tratamiento debe ser basado en el riesgo cariogénico del paciente, juicio del profesional, beneficios v/s riesgos y principios conservadores de preparación de cavidades.

Para un pequeño defecto marginal localizado, recontornear y pulir debería ser la 1ª opción.

La aplicación de un sellante en un margen defectuoso sin caries, debería durar durante la vida de la restauración y reducir el nº de reemplazos. Para restauraciones de resina en las que el margen gingival esta localizado a lo largo de la superficie radicular es más difícil conseguir adhesión, por lo tanto, reparaciones en esa zona son más riesgosas en relación al riesgo de caries del paciente. Reparaciones con VI pueden ser preferibles en esta zona por sus ventajas adhesivas y liberación de flúor.

El éxito de la reparación en el tiempo depende de la disminución del riesgo cariogénico del paciente.

Para decidir si dejo una restauración defectuosa o la reemplazo, una política de no tratamiento v/s reemplazo en pacientes de bajo riesgo es mejor. En pacientes de bajo riesgo la progresión de la caries debería ser mínima o no existir cambio irreversible de 6 meses a 2 años, si se decide reemplazar una restauración sin considerar riesgo de caries, el tamaño promedio de la preparación va a aumentar, la vida de la restauración va a disminuir, el riesgo a un tratamiento endodóntico aumenta y existe un 72% de probabilidad de dejar caries en la preparación.

La aplicación de procesos de mínima intervención van a demorar el proceso de reemplazo, sin embargo, faltan estudios que aporten datos más confiables.

Si hay evidencia de caries en un lugar al hacer una reparación, reemplazar definitivamente o solo reparar, depende del riesgo individual de cada paciente y su análisis.

Mientras más bajo el riesgo de mi paciente, más justificados están los tratamientos de reparación en vez de reemplazo.

En dientes con caries marginal sellada, solo un 2% tubo progresión de la caries v/s un 12% en las no selladas. Cuando no se removió dentina cariada y se restauró con resina solo el 1% mantuvo caries 2ª en los márgenes.

Conclusión:

En el siglo XXI se le ha dado gran énfasis al hecho de bajar el riesgo cariogénico de los pacientes o mantenerlo bajo, remineralización de caries no cavitadas, evitar las preparaciones o tratamientos no conservadores y a la reparación antes que el reemplazo de restauraciones defectuosas.

Hay una clara necesidad de mejorar la sensibilidad de los métodos diagnósticos, desarrollar  

Indicadores sitio específicos de futuro riesgo de caries, y establecer claras guías del manejo de caries como una enfermedad infecciosa.

También hay una mayor necesidad de analizar el costo-beneficio de las técnicas de mínima invasión, que los efectos puedan convincentemente demostrar el beneficio frente al tratamiento convencional.

 

 

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